Вiдверта розмова про жiноче здоров’я. Просто про головне Наталiя Лелюх Автор, популярна блогерка i прекрасна лiкарка, доктор Наталя, прагне зруйнувати вкорiненi у свiдомостi кiлькох поколiнь стереотипи про жiноче здоров’я. Дотримуючись цих стереотипiв, жiнки в кращому випадку не досягають прогресу, а в гiршому – завдають собi шкоди. Просто й доступно, з невичерпним оптимiзмом i повагою до читача доктор пояснюе складнi та важливi речi: що необхiдно знати сучаснiй жiнцi про лiкарiв i пацiентiв, мiкрофлору й гормони. Автор зазначае, якi нюанси допоможуть установити точний дiагноз, якi аналiзи його пiдтвердять, а на якi ви просто викинете купу грошей; як лише з одного погляду на рецепт визначити, що перед вами непрофесiйний та недобросовiсний лiкар, та ще багато iншого про вагiтнiсть, менопаузу, замiсну гормональну терапiю… Наталiя Лелюх Вiдверта розмова про жiноче здоров’я Просто про головне Вступ Напевно, iснування цiеi книги було б невиправданим, якби вдома i в школi нам детально та зрозумiло розказали про фiзiологiю, формування жiночого тiла, про наш симбiоз iз мiкробами. Швидше за все, ця книга була б непотрiбною за умови повсякчасноi добросовiсноi i довiрчоi взаемодii лiкаря i пацiента. Імовiрно, своiм народженням ця книга зобов’язана прагненню розвiнчати усталенi мiфи й легенди про те, що вiд уживання гормональних препаратiв виростуть вуса, про причини виникнення зайвоi ваги, про необхiднiсть мити тiло (особливо ТАМ) – дуже мильно i до чистого рипу слизовоi. Щиро хочеться цiею книгою побудувати мiсточок мiж ворожими племенами – лiкарями й пацiентами. Створити загальний тотем «здоровоi жiнки» та молитися йому вдень i вночi, пiдтримуючи вогонь як у справi розмноження правильноi мiкрофлори, так i в життi самоi жiнки. Перша частина книги дуже чесна й вельми особиста – про труднощi в дiалогах мiж лiкарем i пацiентом, про маркери й ситуацii, коли «варто мiняти лiкаря» або щось доопрацювати «в консерваторii». Я не маю на метi ославити колег чи навчити пацiентiв бути собi лiкарем, але iнодi в сучасних реалiях про деякi дii лiкарiв i невиправданi надii пацiентiв бажано говорити голосно, щоб бiльше так не робили. У першiй частинi йтиметься про схеми лiкування, про правила етикету в кабiнетi гiнеколога, про те, якi ситуацii неприйнятнi в принципi, – з наочними й живими прикладами, розборами польотiв, iз первинними знаннями про доказову медицину. Друга частина книги присвячена браттям нашим мiкроскопiчним. Будемо говорити про правила спiвiснування з мiкробною флорою, про перший контакт, про дисбаланси. Бо ж не секрет, що левова частка гiнекологiчного прийому присвячена проблемам кандидозу, бактерiального вагiнозу, видiленням i повсякчасному лiкуванню вiд усього цього (з використанням не менш нiж десятка препаратiв). А через два тижнi пiсля всiх зусиль симптоми повертаються знову… Тож ми саме говоритимемо не стiльки про способи лiкування, скiльки про те, що саме змiнити в наявнiй системi терапii, щоб симптоми не поверталися. Так званих «iнфекцiй» найдужче бояться вагiтнi жiнки (а часто iх залякують лiкарi, озброенi знаннями про тератогенез). У цiй частинi книги йтиметься про зв’язок котикiв i токсоплазмозу, про всюдисущий i невидимий цитомегаловiрус та iнших можливих агресорiв. Нарештi, третя частина мiстить сакральнi знання про гормони, менструальний цикл i менопаузу. Ростуть чи не ростуть вуса пiсля вживання гормональних контрацептивiв? Як знайти чарiвну пiгулку для схуднення i коли треба термiново купувати абонемент у спортзал? Будемо знайомитися з гормонами й особливостями iх обмiну, на практицi вчитися дружити з власним тiлом. Ненудного вам читання!     Ваш доктор Наташа Частина перша Правда про консультацiю лiкаря Роздiл 1 Що таке «лист призначень» i з чим його iдять Отже, якщо ви прийшли до лiкаря i вам, не дай Боже, поставили якийсь дiагноз, то лiкар начебто мае вас полiкувати – пiгулками, уколами або iх комбiнацiею, а може, й операцiю призначити. Але раптом вам пощастило: оперувати не потрiбно, у стацiонар на лiжко з баландою iти не обов’язково, можете вилiкуватися вдома («ура!»). І при цьому навiть ходити на роботу («ура!» не для всiх). І ось, залежно вiд дiагнозу, лiкар виписуе вам «схему лiкування». Це такий документ, який може бути «надряпаний» на зворотному боцi рецепта або бухгалтерського документа, на шматку паперу, на половинцi аркуша А4 з непевними плямами, на аркушi з логотипом клiнiки, до якоi ви звернулися, i так далi (менi траплялися найрiзноманiтнiшi варiанти). Так ось, ЦЕ не може гордо зватися «схемою лiкування», це просто аркуш паперу з нерозбiрливо написаним текстом, iмовiрно, медичного характеру. Дорогi моi раптово захворiлi! Такий папiрець може мати юридичну i ЛІКУВАЛЬНУ силу тiльки за наявностi на нiй: 1. Прiзвища, iменi та по батьковi пацiента (для некокетливих – i року народження). 2. Дiагнозу, написаного розбiрливо й читабельно! 3. Дати початку терапii. 4. Назви препаратiв (читабельно) з дозуванням, кратнiстю прийому й зазначенням, куди засовувати (тут у лiкарiв може розiгратися фантазiя, але це нормально). 5. Дати наступного вiзиту (за необхiдностi). 6. І головне – прiзвища, iменi та по батьковi ЛІКАРЯ, його пiдпису й печатки. ТІЛЬКИ ЗА НАЯВНОСТІ всiх цих складових ви можете вважати, що отримали «схему лiкування», а не фантазiю на тему дiагнозу. І тiльки цей документ допоможе вам у спiрних ситуацiях вiдстояти своi права. Нагадаю: я дипломований лiкар iз чинним сертифiкатом i викладаю тут тiльки власну думку та особистi спостереження, проте спираюся на наявнi норми адмiнiстративного права i кримiнального кодексу. Роздiл 2 Комбiнаторнiсть А тепер поговоримо про кiлькiсть i комбiнаторнiсть медичних препаратiв у схемi лiкування (особливостi ii оформлення i вiдмiннi ознаки вiд «не-схеми не-лiкування» ми обговорили ранiше). Отже, у вас: 1. Є чiткий, установлений фахiвцем (без знака питання), зрозумiлий вам медичний дiагноз. 2. Є оформлена за обговореними ранiше особливими прикметами «схема лiкування». 3. Є АМБУЛАТОРНЕ призначення, вiдповiдно до якого вам слiд приймати (колоти, капати, вставляти й запихати) медичнi препарати самостiйно вдома. Можливо, вам не передбачений лiкарняний i, приймаючи всi цi препарати, ви маете ходити на роботу, керувати автомобiлем, лiтати лiтаком, брати участь у зборах (п’ятихвилинках, мозкових штурмах, виставках, презентацiях), сидiти за монiтором, рахувати чотиризначнi числа в умi й так далi. Додатково до всього деяким пiсля роботи належить вiдвiдати два-три обов’язкових днiв народження з аперитивом, як i ранiше, необхiдно бувати у спортклубi, на тренуваннях по аква-фiтнесу або на заняттях йогою тощо. І це нормально, адже ваше звичне життя пiсля встановлення дiагнозу не змiнилося, вас вiд нього нiхто не вiдлучав суворим приписом постiльного режиму. Але в схемi лiкування – раптом! – вiсiм препаратiв. ВІСІМ! Існують варiанти вiд двох до шiстнадцяти, хоча менi доводилося бачити схеми амбулаторного лiкування значно крутiшi. Кожен iз препаратiв мае свiй час уведення, правила прийому (до чи пiсля iди, кожнi 4–6 годин, запивати кислим морсом або приймати в краплях на цукор тощо). Задовбетесь вiдпрошуватися у шефа зi зборiв, замучитеся дотримуватися рекомендацiй або просто замахаетесь лiкуватися! Пам’ятайте: кожен препарат мае своi побiчнi ефекти, якi в комплексi можуть дати такий коктейль, що нi про мозковий штурм, нi про полiт на конференцiю в Шрi-Ланку не може бути й мови. Пронос – вiн i в Африцi пронос. До того ж кожен мае ризик алергii, а при кiлькостi лiкiв iз восьми (а то й шiстнадцяти) пунктiв ризик збiльшуеться у вiсiм (або шiстнадцять!) разiв. Нарештi, найстрашнiша медична таемниця (вибачте, колеги): НІХТО i НІКОЛИ науковим способом iз дотриманням усiх статистичних норм i правил НЕ ДОСЛІДЖУВАВ взаемодiю цих ВОСЬМИ препаратiв у вашому органiзмi. Про ШІСТНАДЦЯТЬ я взагалi скромно й очманiло мовчу. «Що ж робити? – вигукне здивований читач. – Зовсiм не лiкуватися?» Поради бувалого: 1. Якщо в схемi бiльш нiж три препарати, спробуйте обережно запитати в лiкаря: «А може, в стацiонар?» Якщо в схемi понад десять препаратiв, варто ввiчливо поцiкавитися: «Лiкарю, а може, все-таки в реанiмацiю?» 2. Якщо вам, крiм препаратiв, якi безпосередньо впливають на ваше захворювання (а iх в амбулаторнiй схемi мае бути не бiльш нiж 2–3), призначають так званi препарати «для печiнки», «для пiдтримки кишкiвника» i ще жахливiше – «для iмунiтету», все ж спробуйте з’ясувати: чим саме буде угроблено вашу печiнку? Ви ж ще й вихлопними газами дихайте дорогою на роботу, i iжу рiзну, в тому числi з «Макдоналдсу», iсте. Чому вiд лiкування мае постраждати кишкiвник? І найважливiше: а що такого непоправного трапиться з вашим iмунiтетом, що його доведеться рятувати? Раз так, то, може, в стацiонар? Де за показниками печiнки, кишкiвника i (о жах!) за спаплюженим iмунiтетом щодня стежитимуть спецiально навченi люди, озброенi спецiально придуманими для цього аналiзами. 3. Зрозумiйте для себе – чи зручна для вас iз вашим ритмом життя i роботи рекомендована схема, i якщо точно й однозначно НІ, то спробуйте обрати разом iз лiкарем альтернативне рiшення, якого вам буде зручно дотримуватися вдома (на роботi, в iншiй краiнi). Роздiл 3 Небезпечнi фантазii Прикро, що в моiй книзi е цей роздiл. Тому що, виходить, я вчу вас недовiри й контролю. Недовiри до лiкарiв i контролю за iхнiми дiями. Я розумiю i усвiдомлюю, наскiльки це погано, але реалii такi, що в умовах амбулаторного лiкування пацiент мотивований учитися i змiнюватися бiльше, нiж лiкар. Тому спробуемо розiбрати разом iз вами випадок кандидозного вагiнiту (безпосередньо про кандидоз iтиметься в другiй частинi цiеi книги). Продовжуючи багатостраждальну тему «листiв призначень», розглянемо один дуже показовий i досить конкретний аспект – фантазii на тему терапii (i профiлактики) так званоi «молочницi». Ви навiть не уявляете собi, якi тiльки дози та кратностi прийому траплялися менi за час колекцiонування схем! Стандартом терапii «кандидозного вульвовагiнiту» (простою мовою «молочницi») вважаеться призначення препарату флуконазол. Його ж полюбляють додавати до схем лiкування як профiлактику при терапii антибiотиками. До вашоi уваги пропонуються приклади кiлькох схем, де фантазiя моiх колег не обмежувалася нi рекомендацiями Мiнiстерства охорони здоров’я, нi здоровим глуздом. Схема № 1 (мал. 1.3) дифлюкан (флуконазол) по 1 капсулi (150 мг) кожен третiй день терапii, на курс – 5 капсул (профiлактична схема!). Для тих, кому лiньки рахувати: дозування флуконазолу на курс у цьому випадку становить 750 мг. Схема № 2 (мал. 1.4) дифлазон (флуконазол) по 100 мг (2 таблетки по 50 мг) 1 раз на 5 днiв, на курс – 6 таблеток. І знову ж таки, це не гострий кандидоз, а профiлактика його виникнення! Дозування на курс – 600 мг. Схема № 3 (мал. 1.5) особливо ошелешуе невпевненiсть лiкаря в тому, скiльки днiв приймати лiки по 150 мг пiсля мiсячних – 3 чи все ж таки 4 днi (плюс-мiнус 150 мг препарату, чи й не що!). Спроба порахувати дозування на курс дала цифру – 1500 чи 1650 мг залежно вiд старанностi пацiентки. Менi соромно. Чесно. Бо виходить, що я не знаю якоiсь головноi таемницi лiкарства. Намагаючись вiдшукати вiдповiдь на питання про науково обгрунтовану дозу флуконазолу в терапii «молочницi», я знайшла ось що. Для солiдностi: джерело моiх знань – проведенi подвiйнi рандомiзованi дослiдження, викладенi в практичному керiвництвi Спiлки iнфекцiйних захворювань США «Практичне керiвництво з лiкування кандидозу».[1 - Peter G. Pappas, John H. Rex, Jack D. Sobel, Scott G. Filler, William E. Dismukes, Thomas J. Walsh, John E. Edwards. Clinical Infectious Diseases. – 2004. – Vol. 38, р. 161–189. (Прим. авт.)] Тут багато пишуть, що для терапii НЕУСКЛАДНЕНОГО кандидозу призначаеться флуконазол 150 мг одноразово (рiвень доведеностi А (I) – найвищий рiвень доведеностi). Для довiдки: за статистикою у 90 % пацiенток пiд час першого звернення до лiкаря – неускладнений кандидоз. Для лiкування УСКЛАДНЕНОЇ форми (трапляеться у 10 % жiночого населення) використовують той же флуконазол у дозуваннi 150 мг 2 рази (другу дозу приймають через 72 години пiсля прийому першоi). На курс – 300 мг. Питання риторичне: ЗВІДКИ моi колеги беруть неймовiрнi схеми, дози та кратностi прийому?! До речi, про побiчнi реакцii флуконазолу: – нудота, дiарея, метеоризм; – бiль у животi; – блювота; – змiни смаку; – порушення функцiй печiнки (у разi передозування – навiть iз летальним наслiдком). Ось так, прийняв 1500 мг за один курс, i, звичайно, гепатопротектори знадобляться… можливо, якщо пощастить… Роздiл 4 Диво-лiки та суперметодики Спробуй заячий послiд. Лютий вiн, то ж жуй як слiд. Вiн цiлющiший вiд меду, Хоч на смак зовсiм не мед.     Л. Фiлатов «Про Федота-стрiльця»[2 - Переклад Татусi Бо. (Прим. ред.)] Кращий засiб вiд лупи – гiльйотина. Радикально й без рецидивiв. Яке мое особисте ставлення до «диво-травичок», «фiто-прокладок» та iнших лiкiв вiд усiх хвороб, якi закуповуються за середньооптовою цiною на 145-му (або 154-му) складi за Троещинським ринком? Я до них ставлюся погано й висловлююся про них нецензурно. Якби це розцiнювалося на рiвнi стьобу, то ми б разом посмiялися з безграмотностi й вiдвертого невiгластва продавцiв i рекламникiв подiбноi продукцii. Але доводиться не смiятися, а лити сльози над наслiдками такого лiкування, над занедбаними запальними i навiть онкологiчними процесами, над поламаними долями. Вiдразу, за традицiею, обмовлюся: далi по тексту я не ратуватиму за ОФІЦІЙНУ медицину й фармацiю – там теж, повiрте менi, знадобиться Геракл для розчищення цих авгiевих стаень. Я спробую показати вам принцип аналiзу всього того, що щодня проситься до вас в органiзм у виглядi лiкування або профiлактики. Є кiлька простих правил, дотримуючись яких ви зможете оцiнити почуття гумору розробникiв деяких методик. А почалося все з жахливого у своiй простотi обману – з дiагностики Фолля. Не знаю, чи доводилося вам стикатися з цiею методикою. Я ж стикалася (зiштовхувалася, боролася) з ii результатами. Наприклад, у кабiнет заходить жiнка, руки в неi тремтять, вона пiдозрiло поглядае в дальнiй кут i при цьому дуже прислухаеться до ритму роботи внутрiшнiх органiв. «Сiдайте, – кажу, – що вас турбуе?» Жiнка, сiвши на краечок стiльця, нахиляеться ближче до мене й каже: «Лiкарю, ви моя остання надiя. У мене всюди глисти. Навiть у головi. Ось я до вас прийшла, щоб ви в мене в пiхвi iх пошукали». І пiд акомпанемент мого внутрiшнього крику вона дiстае кольоровий i радiсний такий висновок «iнформдiагностики», де серед iнших п’ятнадцяти дiагнозiв (три з яких – взаемовиключнi) вказанi латинськi назви рiзноманiтних круглих i стрiчкових паразитiв. Коли подiбна iсторiя в рiзних iнтерпретацiях повторилася восьмий раз, я вирiшила шукати корiнь зла. Спершу в Інтернетi. Потiм мене занесло в кабiнет iз красивим монiтором i диво-датчиком, який умiе дистанцiйно знаходити те, що не всi лабораторii навiть у Гарвардi можуть. Звичайно, у мене виникли питання. Який показник органiзму (в мiлiметрах, довжинi хвиль, грамах, унцiях, кiлоджоулях) вимiрюе прилад? Де шкала, яка показуе, що саме така кiлькiсть вимiрюваного параметра свiдчить про наявнiсть хвороби (наприклад, злiсноi хламiдii) в органiзмi стражденного? Але менi нiхто не вiдповiв, одиниць вимiру не назвав, шкалу не надав i не розповiв, яким шляхом були встановленi цифри iнфiкування. Що дозволило менi, невiруючiй, послати iнформдiагностику далеко-далеко. Чого й вам бажаю. Лiкар, який поважае себе i свою професiю, не використовуватиме у своiй практицi препарати, якi не пройшли елементарноi перевiрки на безпеку. Ідеальних лiкiв, лiкiв вiд усiх хвороб, суперпрофiлактичного вiтамiну, на жаль, не iснуе! А тепер кiлька правил безпеки. Не купуйте препарат, якщо вiн: – не лiцензований в Украiнi (у вашiй краiнi); – не продаеться вiльно (або за спецiальним рецептом) в аптечнiй мережi Украiни (або вашоi краiни); – лiкуе вiдразу кiлька абсолютно рiзних хвороб (на прикладi китайських диво-тампонiв – це кiста яечника, нетримання сечi, жiноче безплiддя i так далi); – препарат можна купити тiльки в Інтернетi, особисто у лiкаря (медсестри), за рецептом сумнiвного походження тiльки на складi за мiстом; – методика (лiкування або дiагностики) не застосовуеться широко i повсюдно. Бо, якi б ми, лiкарi, не були негiдники, ми все ж вважаемо за краще дiлитися успiшними результатами з колегами. Якщо автор диво-методики сидить у пiдвальчику й заробляе на нiй грошi, а не iде з ними (з методикою та результатами) на конференцii, щоб розповiсти свiту, – це нiсенiтниця, а не методика. Та й лiкар, вiдповiдно, далекий вiд iдеалу. Роздiл 5 Лiкар i пацiент – етикет стосункiв Поговоримо про етикет. Про самоповагу. Про економiю часу, грошей i нервiв усiх учасникiв процесу. Рiч у тому, що гiнеколог – це такий лiкар, який мае справу не тiльки з хворобами та скаргами, а й з абсолютно здоровими жiнками, iнодi вагiтними, часом – iз годувальницями, i майже завжди – поiнформованими мас-медiа на предмет обов’язкових профiлактичних оглядiв кожнi шiсть мiсяцiв. Тобто прийом у гiнеколога може бути рiзноспрямованим i з точки зору мети, i з точки зору дiй. Ну i, звичайно, з точки зору очiкуваного результату. До вашоi уваги кiлька простих правил, дотримання яких гарантуе ефективнiсть вашого вiзиту до гiнеколога в кожнiй iз перерахованих ситуацiй. 1. «Профiлактичний вiзит». Вiдбуваеться з метою нагадати лiкаревi й собi про тлiннiсть усього сущого. Жарт! Це такий вiзит, коли жiнку нiчого не турбуе, але остання галочка в графi «гiнеколога пройдено» поставлена рiк тому i лiкар не сказав, що потрiбно прийти через 3–6 – 8 чи й бiльше мiсяцiв. Мета вiзиту: огляд шийки матки; забiр цитологii i мiкроскопii (за необхiдностi); УЗД органiв малого таза (за необхiдностi, умiння лiкаря i наявностi апарата УЗД); огляд грудей i (або) УЗД молочних залоз, а якщо вам пощастило з розмiром i з вiком – то мамографiя. Час вiзиту: якщо для УЗД грудей – то до 10-го дня циклу (час обчислюеться вiд першого дня, коли пiшла менструацiя); якщо без УЗД грудей – то максимум до 14 – 15-го дня. Чому такi лiмiти? Тому що це час, коли кiлькiсть лейкоцитiв, якi активно працюють, у шийцi мiнiмiзовано i немае ризику назвати норму запаленням. Форма одягу: вiльна. І, будь ласка, не придумуйте собi комплекси, що, мовляв, без епiляцii до лiкаря йти соромно. «Ось назбираю грошей, куплю коньяку, щоб не так голосно кричати пiд час вiдривання воскових смужок вiд улюбленого тiла, а вже потiм, пiсля коньячно-епiляцiйного вiдриву, – до лiкаря!» Дурницi. Епiляцiю придумали не так давно, а ми, нещаснi гiнекологи, як ранiше справлялися, так i зараз справляемося. Особливостi етикету: – не приходьте на профiлактичний огляд в останнiй тиждень перед менструацiею. Лiкар, який розумiеться, вiдправить вас додому. Лiкар iз таемним iндiанським iм’ям «Той-кому-на-все-наплювати» вiзьме мазки, отримае «запальний тип», призначить ПЛР на всi наявнi в лабораторii ЗПСШ (мiнус 2000–3000 грн з бюджету), нiчого не знайде чи, що гiрше, знайде гарднерели, уреаплазму, i навiть – о боги! – папiломавiрус. Пiсля чого ви надовго забудете, що прийшли до лiкаря взагалi без скарг, просто для профiлактики; – проведення кольпоскопii (огляд шийки матки за допомогою мiкроскопа) бажане, якщо е кольпоскоп, якщо лiкар володiе методикою i бачить вас уперше. Перед проведенням кольпоскопii лiкар зобов’язаний поцiкавитися, чи немае у вас алергii на йод. Якщо кольпоскопiя е особливою послугою i оплачуеться за прайсом окремо, вам зобов’язанi видати на руки протокол з фотографiями та описовою частиною; – на завершення консультацii пацiент мае отримати письмовий висновок лiкаря iз зазначенням дiагнозу та маршруту подальшого проходження (у лабораторiю, в аптеку, у лiжко термiново вагiтнiти, в реанiмацiю… i так далi). Так ось, отримавши цей аркуш паперу з печаткою, пiдписом лiкаря i його прiзвищем, слiд ознайомитися з ним прямо в кабiнетi й тут же, дивлячись в очi лiкаря, поставити всi уточнювальнi питання. Наприклад: «А навiщо менi здавати п’ятнадцять гормонiв?», «А що робити, якщо на три антибiотики одночасно в мене виникне алергiя?», «А ви впевненi, що три iмуномодулятори можуть вилiкувати папiломавiрус?» І таке iнше. Саме цьому лiкаревi! Не iншому, не в iншому кабiнетi й не через мiсяць. Не подружкам, не на форумi. Не вашому знайомому гомеопату. Саме цьому самому лiкаревi, який щойно подивився, виписав, вiдправив, але недоговорив. 2. «Вiзит зi скаргами». Це коли «триматися немае бiльше сил», або «симптом першоi безсонноi ночi». До речi, не спати можна не тiльки вiд болю, а й вiд думок на тему, чому за два роки життя без презерватива вагiтнiсть не настае, або про те, що, змiнюючи прокладки кожнi 20–30 хвилин, заснути можна, але важко, або… або ще вiд яких завгодно тривожних думок. Мету вiзиту слiд сформулювати ще до того, як викликати «швидку» або записатися на прийом до лiкаря. Напишiть ii на аркушi паперу, наприклад: «хочу, щоб не болiло», «хочу, щоб не свербiло й не пекло», «хочу, щоб я завагiтнiла та народила», «хочу, щоб менструацiя проходила раз на мiсяць, а не раз на рiк». Тобто ставте перед собою i лiкарем реальнi цiлi. І обов’язково покладiть папiрець iз написаним до себе в кишеню. Час вiзиту. Звичайно, потрiбно розмежовувати гострi випадки, коли цю секунду i миттево потрiбен виклик «швидкоi», i тi випадки, коли треба сьогоднi-завтра зустрiтися з лiкарем. Усi гострi болi, кровотечi, втрати свiдомостi, високi температури – це «швидка». Не слiд писати лiкаревi в соцмережах повiдомлення на кшталт: «У мене вагiтнiсть 13 тижнiв i з’явилася блювота з кров’ю, що робити?» Лiкар може бути далеко вiд Інтернету, або спати, або сидiти в театрi, i взагалi вiн не зобов’язаний допомагати дистанцiйно, а тiльки при наочному оглядi. У гострих ситуацiях треба викликати «швидку» допомогу, i далi вже як Всевишнiй розпорядиться. Якщо ситуацiя менш гостра, але наболiла – йдiть до лiкаря «на висотi симптомiв». Марно розповiдати лiкаревi, як у вас «два тижнi тому слизова сильно почервонiла, свербiла, вкрилася бiлим нальотом i навiть з’явилися трiщини на 12 годин на дiлянцi ануса, але все це минулося пiсля мазi, назви якоi я не пам’ятаю. Лiкарю, пояснiть, що то зi мною було?» У такiй ситуацii лiкар нiчого не пояснить, дивлячись на чисту тепер слизову та прозорi здоровi видiлення. Форма одягу: вiльна або в чому прихопила ситуацiя – тут не до особливих суконь i виграшних бюстгальтерiв. Особливостi етикету. А ось тут згадаймо про папiрець, покладений до кишенi перед вiзитом, на якому записано мету. Якщо ви прийшли з метою завагiтнiти i, ридаючи, повiдомили про це лiкаревi, то пiсля виходу з кабiнету у вас не мае бути на руках списку аналiзiв на захворювання, якi передаються статевим шляхом, або направлення на гiрудотерапiю. Тобто ваша мета мае збiгатися з тим, що написав вам лiкар. І всi наступнi дii слiд розглядати тiльки крiзь призму доцiльностi. Роздiл 6 Лiкар i пацiент – про заборони Не дозволяйте лiкарям у гiнекологiчному кабiнетi: 1. Вiдчиняти дверi в коридор у той момент, коли ви лежите на крiслi, i кликати колег, щоб вони подивилися, який у вас там жах. Або кликати всiх, хто на момент вашого огляду перебувае в кабiнетi, щоб тi «помилувалися на цей кошмар». 2. Лякати вас на першому оглядi без яких би там не було результатiв аналiзiв, УЗД та iнших способiв обстеження такими фразами: – «Якщо ви не будете лiкуватися, то у вас скоро буде рак!» (вiн може бути у всiх, i тут лiкар не помиляеться, але вiд усвiдомлення цього факту ви не повиннi термiново почати лiкуватися вiд неiснуючих хвороб). – «Вiдправляйте вашого чоловiка на обстеження: у вас, швидше за все, венеричне!» (воно у вас, звичайно, може бути, особливо якщо ви живете статевим життям, але за запахом, кольором i кiлькiстю видiлень дiагноз «хламiдiоз» i йому подiбнi – не визначаються). – «Ви що, сто рокiв не були на оглядi, так себе запустили?!» (ця фраза за межею лiкарськоi етики). – «Ви хоч би поголилися, до лiкаря ж iшли!» (за таке – одразу ногою в око! Око лiкаря якраз на рiвнi вашоi стопи. Так, безумовно, у випадку рiзних операцiй i манiпуляцiй ми просимо жiнку зробити епiляцiю в зв’язку з тим, що шкiра без волосся простiше обробляеться антисептиками. Але для огляду це зовсiм не обов’язково). 3. Лiкар не мае права не пояснювати вам ваш стан, прикриваючись фразами на кшталт: «Для того, щоб це зрозумiти, потрiбно сiм рокiв у медiнститутi вчитися!» Або: «Це довго пояснювати, просто повiрте менi!» 4. Нарештi, лiкар не повинен призначати вам лiкування в перший вiзит, до отримання аналiзiв. А взагалi, гiнекологiчний огляд – справа iнтимна. Я бачила мало жiнок, якi не нiяковiють, побачивши гiнекологiчне крiсло, i мiцно сплять без сновидiнь напередоднi планового вiзиту. Огляд гiнеколога для жiнки у будь-якому вiцi – це стрес. Так, не приховую, iнодi надмiрна сором’язливiсть пацiентки посилюе болючiсть огляду, бо лiкар працюе «з натиском» i «через опiр». Але… Звичайно, величний винахiд – ширми, одноразовi спiднички, наявнiсть туалету в оглядовому кабiнетi й вiдсутнiсть безлiчi стороннiх при цьому (лiкар iз сусiднього кабiнету зайшла поговорити, санiтарочцi закортiло пiдлогу помити – у неi змiна закiнчуеться, медсестри вирiшили влаштувати в кабiнетi посиденьки з переглядом фотографiй у соцмережах). Режим iнтимностi полегшуе роботу лiкаря i зменшуе страх жiнок перед оглядом. Але! Розкрию вам таемницю. Ви маете право впевнено вимагати поваги до себе, якщо лiкар нехтуе дотриманням iнтимностi й обережностi пiд час огляду. Посилайте неуважного та крикливого лiкаря куди подалi! Гiнекологiчний огляд у свiдомостi жiнки чомусь пов’язаний iз чимось дуже принизливим i неприемним. Не сперечаюся, ми, лiкарi, багато зробили для цього своiм нерозсудливим ставленням до процесу. Тому прошу вас: не дозволяйте нам робити це й далi. Роздiл 7 Питання без вiдповiдей 1. «Чому менi той лiкар призначив ось такий аналiз (лiки, обстеження)?» Я не знаю. І це не горезвiсна лiкарська солiдарнiсть i колегiальнiсть. Якщо зiбрати кiлькох хороших лiкарiв пострадянського простору в однiй аудиторii та поставити iм питання, на яке вони мають дати швидку й коротку вiдповiдь, то варiантiв буде багато. На вiдмiну вiд американських серiалiв, у нашiй медицинi завжди е елемент вiльноi творчостi. Це не добре й не погано – це нашi реалii. Якщо ви маете сумнiви щодо призначень, якщо ви не розумiете мотивiв лiкаря, поставте йому питання пiд час вiзиту або ж прийдiть до цього лiкаря ще раз. Якщо лiкар вiдмовляеться дати вiдповiдь, подумайте про пошук iншого фахiвця. Якщо ви здали гормональнi аналiзи за призначенням одного лiкаря, а лiкуватися прийшли до iншого – може виникнути багато нюансiв. Якщо вам не зрозумiло, чому в схемi лiкування вiсiм препаратiв, iнший лiкар не зможе вiдповiсти на це запитання. Запитуйте про вiсiм препаратiв тiльки в того, хто iх призначив. 2. «Допоможiть менi! Правда, пiд нiж я не ляжу, гормони не питиму, всi лiки – отрута, аналiзи недостовiрнi, та все ж ви лiкар i зобов’язанi менi допомогти на моiх умовах!» Не допоможу. Я не працюю в односторонньому порядку. Питання зцiлення вирiшуються мiж людиною i Богом. Лiкар – унiверсальний перекладач iз мови Бога (я в це вiрю, пробачте). І тiльки за допомогою розсудливого i двостороннього дiалогу вирiшуеться проблема. Диктатура можлива тiльки в реанiмацii, але там працюють майже ангели-хранителi. Я зараз говорю про полiклiнiку, про болi й видiлення, якi не вбивають, але життя псують. Так ось, спрацьовуе тiльки дiалог, до якого залучено двох експертiв – пацiента, який найбiльше знае про своi вiдчуття, i лiкаря, який добре знаеться у своiй сферi. 3. «Лiкарю, скажiть, менi це точно допоможе?» Я сподiваюсь. Але не гарантую. Мiй досвiд пiдказуе, що, якщо ми з вами зробимо так (приймемо це лiкування, зробимо цю операцiю та iн.), буде краще. Якщо ви вагаетесь, я прошу вас звернутися до iнших фахiвцiв, можливо, вони знайдуть бiльш переконливi слова чи методики. І нададуть гарантii. Я не надаю гарантiй. І медицина iх в принципi не надае. Я можу гарантувати, що не вiзьмуся лiкувати те, про що нiчого не знаю, не прийду на роботу напiдпитку, щодня шукатиму новi знання i новий досвiд. Далi цього моi гарантii не сягають. 4. «Лiкарю, а якщо я зараз не можу прооперуватися (робота, дiти, грошi, вiдпустка та iн.), а прийду до вас через 3–4 мiсяцi, нiчого ж страшного не трапиться?» Не знаю. Може впасти на голову цеглина (на мою), охолоне ядро землi (i буде взагалi не до терапii), у науцi вiдбудеться дивовижне вiдкриття лiкування шляхом пазлового складання атомiв i я за цi три мiсяцi пройду курси з опанування цiеi методики… А може початися прогресування вашого захворювання. Повторю улюблену фразу: лiкарi не боги, хоч i знайомi з мовою Бога. У всiх лiкарiв е пуп (пiдморгую). Ага! Точно е, я перевiряла. Нас, лiкарiв, як i пацiентiв, народила мама. Тому я не вмiю передбачати повороти свiтобудови на такий далекий час i при таких дрiбних вхiдних даних. Я чесно вiдповiдаю: не знаю. Це не боягузтво чи невiгластво. Це реальна оцiнка власних можливостей. Частина друга Правда про нормальну мiкрофлору Роздiл 1 Мiкрофлора та патрiотизм А головне в патрiотизмi що? Правильно, наявнiсть Вiтчизни, до якоi вiдчуваеш любов. І якщо людина, як прийнято вважати, цю саму Вiтчизну не вибирае, i тут уже – як пощастить, то мiкроорганiзми бiльш прискiпливi в питаннi постiйноi прописки. Їм абищо не потрiбно, iм треба, щоб клiмат пiдходив, шашличок було де пiдсмажити й на роботу близько, а не на трьох маршрутках iз пересадкою. Однак пiсля видання ордера на заселення органiзму бактерii обживають вiльний i готовий для життя простiр протягом дуже короткого часу (рахунок iде навiть не на днi). Звiдки починаеться Вiтчизна? Уявiть, що ви катапультувалися iз захопленоi сiрим слизом космiчноi станцii i, дiстаючи з глибин свiдомостi пристойнi слова, мчите на незнайому й абсолютно чужу планету. Там, на цiй планетi, збираючи уламки кисневого балона та клаптi скафандра, ви розумiете, що дихати можна, вiд води проносу немае, а ось та волохата гидота – iстiвна, якщо поголити ii загостреним каменем. Зрештою ви назвете цю планету своiм будинком, космос принесе вам людську самицю в ще однiй рятувальнiй капсулi, i ви станете жити-поживати, освоювати простори, плодити дiтей i складати легенди… Приблизно те саме вiдбуваеться i з нашим тiлом. У момент народження i в першi години пiсля нього дитина пiддаеться катапультуванню мiльйонiв невидимих капсул. І дуже важливо, хто потрапить першим, хто заселить щедрi простори й стане господарем. Найбiльш важливими джерелами переселенцiв е: – флора статевих шляхiв мами (це мегаважливо! Не зупинятимусь детально, оскiльки ця тема гiдна окремоi розмови, але зазначений ресурс треба пiдкреслити шiстьма, нi, вiсьмома жирними лiнiями, намальованими червоним маркером); – флора шкiри мами, до якоi притуляеться дитина пiсля народження (якщо iй пощастило i ii вiдразу пiсля народження поклали на маму, а не потягли зважувати, мiряти i капати в очi щось iдке); – флора шкiри соска й молозива, яка першою повинна потрапити всередину (ПЕРШОЮ!); – флора того мiсця, де вiдбувалися пологи. І ось тут – увага! – важливо зрозумiти, що бактерii розмножуються швидше нас. Набагато швидше. І ще швидше вони вмiють передавати всi кориснi мутацii-надбання своiм онукам, правнукам i бiльш далеким претендентам на мiсце бiля 44-го сантиметра тонкого кишкiвника, лiворуч вiд лiмфовузла. Бактерii, якi живуть у лiкарняних палатах, пологових залах, операцiйних, – це монстри, якi вижили в багаторiчнiй боротьбi з тоннами антисептикiв i роками опромiнення ультрафiолетом. Вони в будь-якому разi там живуть i в будь-якому разi потраплять до новонародженого. За умови найгiршого розвитку подiй вони потраплять першими й встигнуть створити свiй клан – на шкiрi, на слизових, у легенях, у кишкiвнику. І все. Далi – непримиренна боротьба монстрiв iз маминою флорою i флорою рiдного дому; потiм – колонiзацiя монстрами ключових точок; пiсля цього – побiчнi реакцii на хiмiчний та фiзичний склад середовища навколо й усерединi органiзму. Я в жодному разi не виступаю за пологи в полi або за те, щоб протирати лiжко Рахманова особливо брудними ганчiрками. Я про пальму першостi: шкiра i слизова мами, поцiлунки тата й мамине молозиво. І не варто в пологовому залi смачно мазати йодом пiхву жiнки з антисептичних мiркувань! Тому що монстрам на йод наплювати, а нормальна флора пiсля такого не потрапить на планету вчасно. Хто-хто в теремi живе? «Теремом» сором’язливо називатимемо екосистему пiхви. Пiд час народженнi пiхва дiвчинки заселяеться флорою з тих же джерел: шкiра i слизовi мами, власний кишкiвник, який теж активно колонiзуе, i навколишне середовище. У першi мiсяцi за рахунок маминоi флори й невеликого рiвня маминих естрогенiв у пiхвi дiвчинки можна виявити так звану лактопродукувальну флору (бактерii, якi в результатi життедiяльностi виробляють молочну кислоту й перекис водню). Потiм, аж до початку активного статевого дозрiвання, головними мешканцями «хатинки» стають групи бактерiй, схожих iз нормальною кишковою флорою. Тобто, якщо в дiвчинки взяти бакпосiв видiлень, то виросте – о жах! – кишкова паличка й ентерокок. І – о жах! – це нормально! І жодними кефiрами дитину пiдмивати не потрiбно, i годувати симбiтером не обов’язково. Чи не приживеться! Тому що для життя потрiбна iжа, а поки в дiвчинки немае власних естрогенiв (тобто поки в неi не почалися менструацii), з харчуванням для лактобактерiй погано. Як тiльки слизова починае насичуватися естрогенами, у клiтинах епiтелiю з’являеться глiкоген – це як мережа ресторанiв швидкого харчування. Вони випiкають глiкогеновi «сендвiчi», необхiднi для розмноження лактопродукувальноi флори. А що украiнцевi добре, те французовi – гострий панкреатит; тому, наминаючи глiкоген, потрiбна флора розмножуеться, а та, що була ранiше, йде шукати своi дiетичнi продукти. Завдяки досягненням генетики вченi отримали можливiсть бiльш детально дослiдити склад флори в екосистемi жiночого пiхви. І виявилося, що палички Додерлейна, якi з ентузiазмом описанi цим ученим i дiстали в спадок вiд нього прiзвище, не такi вже всi однаковi та не iдеально уживаються на планетi з назвою Жiнка. Уже описано близько 20 видiв самих лише лактобактерiй, не рахуючи кiлькох рiзновидiв бiфiдобактерiй i пропiоновокислих бактерiй. Усi вони е основними охоронцями крихкоi екосистеми пiхви, оскiльки саме вони створюють «атмосферу». Вони iдять прямо з печi глiкогеновi «гамбургери», пiсля чого виробляють (не питайте, як називаються видiлення у бактерiй) молочну кислоту й перекис водню. Тим самим створюеться слабокисле антисептичне середовище, в якому хорошi живуть, не дуже хорошi – якось iснують, а поганi дохнуть на пiдступах до кордонiв. Тобто лактобактерii – справжнi патрiоти своеi Батькiвщини. Давайте знайомитися. Перший представник (мал. 2.2) – лактобактерiя з iноземним прiзвищем Крiспатус, яка виявляеться у 32 % обстежених жiнок, i саме ii присутнiсть свiдчить про те, що в панянки все чудово i нiякi спринцювання iй не тiльки не потрiбнi, а й категорично шкiдливi. Навiщо спринцювати, якщо там i так перекис i молочна кислота? А ось портрет ще одного жителя, але з iншим прiзвищем – Інерс (мал. 2.3). Начебто теж лактобактерiя, живе там же, iз задоволенням iсть глiкогеновi «пирiжки», але вiдерця з корисними у неi немае, i якщо пирiжки не спеклись або зачерствiли, то вона i «супчику» глiцеринового посьорбати може, не горда! У чому принципова рiзниця мiж цими бактерiями? Обидвi лакто-, обидвi створюють середовище, обидвi кориснi. Але в тiй, що з прiзвищем Інерс, патрiотизму замало. Вiн е, але якийсь ненадiйний i його замало. Справа в тому, що i Крiспатус, i Женсенi, i Гассерi (е ще й такi прiзвища) за своею вдачею лiдери. В однiй окремо взятiй Батькiвщинi (читай – жiнцi) може бути тiльки один лiдер. Так би мовити, у вас свiй король i радiйте, а ми в iншiй Батькiвщинi (читай – жiнцi) створимо свое королiвство i своi монаршi закони пропишемо, щоб не кортiло порушувати патрiотизм. А ця сама Інерс – вона така тиха й невидима при iншому лiдерi, й уживаеться, i навiть надкушенi глiкогеновi «пирiжки» за ним доiдае: мовляв, ми тут не мiсцевi, нам би нiч протриматися, i ми багато не просимо, ми вам навiть трошки виробимо перекису (всього 5 %, у порiвняннi з 95 % у Крiспатус). І день, i два, i три роки живе Інерс у тiнi основного лiдера. Але щойно лiдер з якоiсь причини гине, або не виробляе потомства, або глiкогеновими «пирiжками» вчасно не наiдаеться, тому що борошно з естрогенiв закiнчилося, – ось тут i настае зоряний час Інерс. Сама по собi ця лактобактерiя виробляе мало антисептика, i середовище в пiхвi швидко залужнюеться. А в лужному середовищi, закушуючи глiцериновим «супом» (продукт розпаду клiтин епiтелiю i захисного слизу), Інерс починае виробляти речовину цитолiзин – таку собi отруту для клiтин вагiнального епiтелiю. Клiтини масово гинуть, тим самим збiльшуючи субстрат для глiцеринового «супу», i ще бiльше змiнюють рН середовища в бiк лужного. А в цьому лужному середовищi, як мухи в гноi, починають розмножуватися тi, хто в нормi присутнi в мiнiмальних кiлькостях i ховаються по кутках. А тут новий король Інерс iм усе дозволив! Узагалi нi на грам не патрiотичнi анаеробнi бактерii створюють новий свiт iз новими законами. А Батькiвщина (читай – жiнка) вiдразу це вiдчувае у виглядi дискомфорту, видiлень iз неприемним тухлим запахом i незвичайним кольором. Ось вони, цi вагiнальнi «провокатори»: Атопобiум (мал. 2.4), Гарднерелла (мал. 2.5) та iншi, iншi… Лiкарi називають змiну середовища (в бiк лужного) бактерiальним вагiнозом, або по-простому – дисбiозом. Але ми ж з вами тепер знаемо, що це захоплення влади непатрiотичними елементами й мародерство з руйнуванням усiх глiкогенових «пирiжкових»… Роздiл 2 Правда про родовi племена Початок: Вiн побачив Їi. Або не побачив, а вiдчув. Або унюшив. Або впав iй практично на голову, впав пiд ноги, зачепив за живе, розiрвав сумну полуду буденностi. Далi традицiйне: опiки перших побачень, суета й безсоння – i вже заяву вiднесли, i фотограф замовлений, i лiмузин, i мама сукню шие на урочистостi з виточками та модною спiдницею, i ось тут трохи красиво пiдiбрана по низу… Спалах – парубоча вечiрка! Спалах – п’ятниця i боляче! Спалах! Спалах! Куди обручку? Спалах! «Гiрко!» Спалах! Торт на рукавах i на шиi у дядька Семена… Спалах! Уже вiвторок i пора на роботу. Якщо ви думаете, що в бактерiй усе iнакше, ви трохи помиляетесь. Так само, тiльки набагато швидше працюе РАЦС i спалахи фотографiв опромiнюють напiвтемряву середовища проживання, особливо якщо це бактерii, що живуть у пiхвi. У попередньому роздiлi ми говорили про основних мешканцiв вагiнального середовища та про iхнiй патрiотизм. Але зовсiм не зупинялися на соцiальнiй поведiнцi мiсцевого населення. Так-так, таке iснуе, i, бiльш того, 25 рокiв тому це було вперше офiцiйно описано як феномен соцiальноi поведiнки або «почуття кворуму» в бактерiй. (закреслено) люди стрiчаються, люди кохаються, женяться-я-я… А чому? А тому, що вони давно просiкли: в агресивному i мiнливому зовнiшньому середовищi можна вижити тiльки в спiвтовариствi собi подiбних, передаючи дiтям знання про виживання. На всiх слизових нашого органiзму, на поверхнi зубiв живуть не просто бактерii, а клани i спiльноти бактерiй, якi називаються бiоплiвками. Жили собi бактерii окремо, плавали зграйками, стояли в черзi за глiкогеном, тiкали вiд голодних макрофагiв. А потiм Вiн зустрiв Їi. Через 15 хвилин, у якi вмiстилося все: шал зустрiчi, суета, гостi, триярусний торт, здоровий сон першоi шлюбноi ночi та весiльна подорож до сусiдньоi складки слизовоi – молодята вирiшили облаштовувати сiмейне гнiздечко. Середовище сприятливе. Пам’ятаймо, що мiкроби – мудрi створiння, вони НЕ ЖИВУТЬ там, де важко й погано. Вони ЖИВУТЬ там, де е необхiдне середовище, джерело харчування i вiдсутнi натовпи природних конкурентiв. Зачепившись за щедру на iжу клiтину епiтелiю, яку так i називають – «якiрна», сiмейна пара бактерiй починае облаштовувати побут. Вони синтезують у зовнiшне середовище спецiальну речовину – полiмерний матрикс, iнтенсивно розмножуються (питання контрацепцii для бактерiй не актуальне) i вибудовують розумну систему iснування. Коли дiтям надходить час залишати рiдну домiвку, молодi бактерii з рiдноi «плiвки» виходять у середовище, володiючи унiкальними знаннями з виживання, i вирушають на пошуки вiльних «якiрних» клiтин. Через 72 години, що минули з моменту того самого першого погляду очi в очi, спадкоемцi тiеi щасливоi пари формують бактерiальне товариство, назване неромантичними вченими бiоплiвкою. Чим таке спiвтовариство вiдрiзняеться вiд простого хаотичного iснування бактерiй в окремо взятому середовищi? Рiвень вiдмiнностей можна порiвняти хiба що з рiзницею мiж рiвнем органiзацii первiснообщинного ладу i структурою суспiльства при бастардному феодалiзмi в середньовiчнiй Англii пiзнього перiоду. Уся плiвка (мал. 2.7) – це живий органiзм, який володiе механiзмами сповiщення, впiзнання ворога, чутливiстю до змiни умов середовища, генетичною пам’яттю i механiзмами пiдтримки сталостi в суспiльствi. А навiщо все це, запитаете ви. А щоб потiм, як i в середньовiчнiй Англii, володiти територiею (в ситуацii з гiнекологiею – це слизова пiхви). Для цього необхiдно встановлювати жорсткi закони iснування членiв цiеi спiльноти. Отже, ознайомимося зi структурою плiвки докладнiше. 1. Мембрана бiоплiвки. Плiвка формуе власну, окрему вiд бактерiй, мембрану – суворий контрольно-пропускний пункт на кордонi iз зовнiшнiм середовищем. Тут потрiбна певна додаткова iнформацiя. Майже всi бактерii й кожна клiтина нашого органiзму мають мембрану з фосфолiпiдiв: це такi цiкавi молекули, якi вмiють розмежовувати рiзнi за складом середовища. Як, наприклад, капсула навколо риб’ячого жиру – всерединi рiдке й жирне, а зовнi повiтря: i повiтря всередину не проникае, i жир не виливаеться назовнi. Мембрани мають складну структуру, пронизану бiлковими каналами для пропускання речовин усередину або назовнi. Для розпiзнавання сигналiв у нiй е глiкопротеiновi та бiлковi рецептори. Для iнформування побратимiв про небезпеку е спецiальна сигнальна система синтезу «гучного крику» i «викидання прапорцiв» (мал. 2.8). Саме на пошкодження мембрани бактерiй спрямована бiльшiсть антибiотикiв. Щойно мембрану пошкоджено, бактерiя стае беззахисною i вразливою. А тепер дивiться: у бiоплiвцi iснують рiзнi бактерii, серед них переважае монарша (домовилися вже, що це бастардний феодалiзм). У кожноi бактерii е своя бiоплiвка, яка бувае найрiзноманiтнiша за структурою i мае рiзнi сильнi та слабкi сторони. Але! Щоб дiйти до мембрани бактерii в бiоплiвцi, антибiотику (або iншому агресивному агенту) потрiбно спершу пошкодити загальну мембрану на поверхнi бiоплiвки. І тут е ще один нюанс: мембрана в кожноi бiоплiвки загальна, але унiкальна за структурою та властивостями i ii не завжди можна вiдтворити в лабораторних дослiдах для пошукiв найбiльш дiевого лiкарського засобу. Бiльш того, у кожного середовища (читай – у кожнiй окремо взятiй пiхвi) формуеться власний, унiкальний склад мембрани бiоплiвки. 2. Система комунiкацiй. Усерединi колонii мiкроорганiзмiв, яку ми домовилися називати бiоплiвкою, iснуе система транспортних каналiв, якими проiжджають транзитнi речовини, пасажиропотоки рiзних сигналiв для iмунноi системи, баржi з гормонами i секреторними речовинами. Для наочного прикладу вiзьмемо бiоплiвку кишкових бактерiй. Вона зберiгае молекулярну i клiтинну сталiсть, незважаючи на те що крiзь неi протягом доби проходить до 10 л рiдини, потоки шлункового соку з харчовим хiмусом, ферменти пiдшлунковоi залози, жовчнi секрети та ще багато всякого. У зворотному потоцi рухаються муцини й транссудат iз переробленим матерiалом для виведення за межi органiзму. Там така швидкiсть перемiщення i чiткiсть органiзацii потокiв, що «Укравтодор» не просто нервово курить збоку, а доiдае третю пачку «Бiломорканалу», прихованого з часiв СРСР… 3. Матрикс та позаклiтинна ДНК – пам’ять поколiнь або «карма роду». У кожноi бактерii, яка живе в бiоплiвцi, е своя ДНК, власнi особливостi та мутацii, своi переданi цiею ж ДНК «блакитнi очi» або «гнiдий окрас». Але особисте – це тiльки частка в колективному. Ми знаемо, що для формування бiоплiвки прабатьки, стародавнi бактерii Адам i Єва, почали продукувати в зовнiшне середовище речовину з назвою позаклiтинний матрикс – це такий каркас для подальшого iснування колонii. У ньому зберiгаються стратегiчнi запаси, так би мовити, засiки. У ньому ж проходять комунiкативнi канали. Саме матрикс i формуе той самий дизайнерський затишок i рекламовану надiйнiсть у виглядi килимiв, лiнолеуму, металопластикових вiкон, ортопедичних матрацiв буферного i захисного середовища всерединi бiоплiвки. Матрикс мiстить речовини з термопротекторами (кожнiй бактерii по натуральнiй дублянцi!), крiопротекторними (на додачу до шуби всiм по окремому кондицiонеру!) i ксеропротекторними (зволожувач бiля кожного лiжка i бутильована вода для всiх бактерiй-молодят!) властивостями. Але найголовнiше в матриксi НЕ евроремонт i двокамерний холодильник, а наявнiсть окремоi генетичноi пам’ятi – позаклiтинноi ДНК. Тобто плiвка запам’ятовуе сама себе i може завдяки цiй ДНК вiдтворити себе знову. Ця ДНК несе в собi поведiнковий код («карму роду») для всiх учасникiв бiоплiвки. Вона визначае особливостi харчування, сексуальну та соцiальну активнiсть членiв спiльноти, iх взаемозв’язок iз зовнiшнiм середовищем, i саме вона формуе антибiотикорезистентнiсть i захисну мiнливiсть жителiв мiкробного спiвтовариства. І якщо ми говоримо не про дружню бiоплiвку спiвмешканцiв жiнки (лактопродукувальна флора в пiхвi), а про захворювання, що спричиняються плiвковими бактерiями, то слiд розумiти, що традицiйна терапiя, яку апробували на бактерii в лабораторii, нi чорта не працюватиме на тiй же бактерii, якщо вона живе в спiвтовариствi з назвою бiоплiвка. Яскравим прикладом такоi «нечутливостi» е неефективнiсть препаратiв iз метронiдазолом у лiкуваннi бактерiального вагiнозу. Тобто в кожноi жiнки в пiхвi не просто живе унiкальний набiр мiкробного спiвтовариства – вiн ще й живе за своiми, окремо сформованими законами, якi вiдтворити в лабораторнiй пробiрцi неможливо. Ось i пiдбираемо лiкування емпiрично (читай – навмання), грунтуючись на даних iз бази доказовоi медицини. Але ось у чому заковика: нашi жiнки у великих мета-аналiзах i всiляких подвiйних слiпих контрольованих i так далi дослiдженнях участi не брали. Тому як реагуе «наша» флора на препарати, що дiють на «iмпортну» флору (ту, яка виросла в капiталiстично-буржуазному суспiльствi без бурого господарського мила), – нiкому не вiдомо. 4. Дружнiй епiтелiй, або перевiрений постачальник. Ще раз пiдкреслю, що бактерii живуть тiльки там, де iм добре. А добре живому там, де е iжа. Тому в пiхвi живуть тi мiкроорганiзми, якi харчуються глiкогеном, який виробляеться епiтелiем пiд дiею гормонiв естрогенiв. Тому (саме тому!) склад флори у дiвчаток, дiвчат, жiнок i дам пiсля п’ятдесяти апрiорi вiдрiзняеться! Істотно вiдрiзняеться, оскiльки рiвнi гормона естрогену дуже залежать вiд вiку жiнки й роботи ii ендокринних органiв. Таким чином, те, що норма для дiвчинки, – вже запалення i дисбiоз для тридцятирiчноi жiнки, а для дами пiсля шiстдесяти – це сухiсть плюс цистит. Епiтелiй слизовоi пiхви забезпечуе «засiки» (глiкоген). Вони створюють правильну мiкрофлору. Зокрема поповнюються за рахунок гормонiв (естрогенiв), а правильна мiкрофлора дае молоко (закреслено) виробляе речовини (перекис водню i молочну кислоту) для пiдтримки норми середовища та боротьби iз загарбниками (мал. 2.9). Якщо естрогени вчасно не пiдвезуть або клiтини не напечуть «гамбургерiв» iз глiкогену, то правильнiй мiкрофлорi не буде чого iсти; вона не виготовить необхiдних речовин – перекису i молочноi кислоти. Через це середовище в пiхвi змiниться, у нiй розмножуватимуться неправильнi бактерii, можливо, вегани, яким для життя не потрiбна глiкогенова «iжа». Цi iншi бактерii за 72 години (пам’ятаймо про надшвидкостi утворення плiвки) створять свою плiвку, i далi – все. Далi вiйна Монтеккi й Капулеттi. Про бойовi дii поговоримо далi. 5. Тканиннi макрофаги та плазмоцити (6), секретуючi IgA (основний захисний фактор слизових). Макрофаги – це такi основнi тканиннi чистильники. Це клiтини iмунноi системи, якi запускають процеси рятiвного запалення i очищують поле бою пiсля нього. Вони мiстяться пiд епiтелiем i чекають сигналу. Але! Бактерii в бiоплiвках не пiддаються впливу iмунноi системи людини. Крапка. ЖИРНА КРАПКА. Тобто жоднi процедури з «посилення» або «ослаблення» iмунiтету у виглядi iн’екцiй пiрогеналу, алое, екстрактiв плаценти, циклоферону, Алокiн-альфа та iнших «фуфломiцинiв» не прискорять ваше лiкування вiд бактерiального вагiнозу, кандидозу або хронiчного стафiлококового цервiциту. Жоднi! Ще одна жирна крапка. Бiоплiвки можуть бути з дружнiх бактерiй, а можуть бути з не надто дружнiх. А можуть бути iз зовсiм злiсних. Серед усiх iнфекцiйних захворювань до 80 % спричиняються або ускладнюються бактерiями, якi вмiють формувати бiоплiвки. І, звичайно, у бактерiй е незаперечна перевага: вони розмножуються швидше за нас i швидше передають iнформацiю про нашi бойовi дii щодо них. Роздiл 3 Цитолiтичний вагiноз – Зайчик тут не пробiгав? – Такий бiленький? – Ага, бiленький. – Із хвостиком? – Так-так! З таким маленьким пухнастим хвостиком! – Нi… не пробiгав… Нiчого не нагадуе? А в мене прямо перед очима звична картинка й у вухах чи то галюцинацii, то чи вiдгомони чергового прийому: «Все, що ви менi призначили, не допомогло!», «Знову пече та свербить!», «Як тiльки без презерватива – у мене все горить вогнем, а в нього червонi цятки i свербить!», «Лiкарю, останнiй курс антибiотикiв закiнчився два тижнi тому, i знову все повернулося!» Дивлюся: почервонiло, потрiскалось i бiлi видiлення – ну кандидоз же! А в аналiзах – нiякого зайчика! Нiякоi очiкуваноi кандиди. А тепер, щоб зрозумiти, що це за звiр, трохи поговоримо про ланцюжок харчування. Зайчик не полiзе жити в Гiмалаi, незважаючи на неймовiрний краевид iз нори, крiотерапiю i дзен на свiтанку. Зайчик житиме там, де е морквина у вiдносно вiльному доступi цiлий рiк (пiд морквою розумiемо всi iстiвнi для зайчика ресурси) i в повiтрi достатньо кисню, щоб вушка не в’янули. Тобто для життя iстоти, яка вже збагнула дзен, потрiбно дуже мало: сприятливе середовище проживання, ресурси для харчування i мiнiмум ворогiв… На щастя, ми достовiрно знаемо, що зайчики в пiхвi не живуть. «Ху-ух! – полегшено зiтхнете ви. – Так воно якось спокiйнiше». Але! Там живуть iншi друзяки, i саме в пiхвi в них – середовище проживання (ресурси, вороги, в тому числi й господиня пiхви). Життя у мешканцiв пiхви неспокiйне, тому що екосистема вiдкрита, пiдвладна коливанням гормонального рiвня, з постiйним ризиком колонiзацii з близького й далекого «зарубiжжя» (анатомiчне розташування, гiгiена та ii норми, оральний секс i анальнi розваги без презерватива). Тому багато столiть цi мешканцi вчилися жити, виживати i створювати захист i комфорт. Щоправда, в останнi сто рокiв вони явно не встигають за парфумерними трендами i порнографiчною модою. Але зараз не про це. На щастя. Зараз – про тi правила, якi багато столiть формувалися в екосистемi з назвою вагiнальний мiкробiом. Перш за все, якщо не зайцi, то хто? Так ось, у жiнок репродуктивного вiку основними мешканцями (до 95 %) екосистеми е лактобактерii. На сьогоднi iх вивчено вже 20 видiв (i це ще не все!), але достовiрно вiдомо, що в екосистемах рiзних жiнок присутнiй i домiнуе лише один iз пiдвидiв – L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri або L. iners. І хоча всi вони мають одне iм’я – лактобактерiя, але через прiзвище в них рiзнi можливостi в цьому життi (погодьтеся, дiтки з прiзвищами Рабинович, Іванов, Ярош i Обама, навiть навчаючись в однiй школi, пiдуть у рiзнi унiверситети). Усi лактобактерii за мiльйони рокiв життя у пiхвах жiнок (оце так доля!) навчилися робити таке: збирати врожай морквочки i робити з продуктiв своеi життедiяльностi пастки для вовкiв. Перекладаемо метафору мовою бiологii: лактобактерii харчуються глiкогеном, котрий росте в клiтинах епiтелiю пiхви при своечасному пiдживленнi естрогенами. Про це ми детально поговорили в попередньому роздiлi. Щоб лактобактерii дотримувалися розумного рацiону й не зжерли увесь глiкоген одразу, щоб у них не виникло бажання напасти та розграбувати засiки (епiтелiй), – вони, засiки, захищенi слизом, який продукуе шийка матки пiд дiею тих же естрогенiв. Їжа в органiзмi лактобактерiй перетворюеться на вiдходи, що викидаються в навколишне середовище: молочна кислота, перекис водню i лiзоцим. Увесь цей коктейль робить умiст пiхви вiдносно кислим з pH 4–4,5, i це не дае розмножуватися сапрофiтам або умовно-патогенним бактерiям та не пускае в екосистему патогенних завойовникiв. Знову ж, слиз попереджуе пошкодження епiтелiю кислим розчином середовища. Конец ознакомительного фрагмента. Текст предоставлен ООО «ЛитРес». Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=35498447&lfrom=362673004) на ЛитРес. Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом. notes Примечания 1 Peter G. Pappas, John H. Rex, Jack D. Sobel, Scott G. Filler, William E. Dismukes, Thomas J. Walsh, John E. Edwards. Clinical Infectious Diseases. – 2004. – Vol. 38, р. 161–189. (Прим. авт.) 2 Переклад Татусi Бо. (Прим. ред.)